问心

最近，医疗题材热播剧《问心》引发讨论。它以单元剧的形式集中呈现了医疗领域备受争议的几大议题，将医学伦理、医患关系中的模糊地带再度置于台前。尽管部分角色人设与剧情情节仍存争议，但其对真实医疗问题的触碰仍然使得全剧在豆瓣获得8.3的评分。 医疗作为国产剧的传统题材，每次都能带来关于生死、众生百态的讨论。医院就像一个小社会，形形色色的人在此登场。随着近年来性别视角普及，越来越多的观众开始留意剧中女性角色的刻画，医学界同样存在被忽视的性别困境。 长期以来，女性患者在医疗剧中常常充当家庭关系的“背景板”，即使是《问心》这样的口碑国产剧也不例外。这些故事中女性的病程与救治都是模糊的。当镜头对准男性患者时，展示的是典型的临床表现：例如患二尖瓣病变者面容是什么样的，扩心病发作时的表现等等。但当女性成为患病主体时，她们的患病叙事却与情感关系高度捆绑，而少见对疾病本身的描述。这并不仅仅是剧本的架空，更是源于真实医疗场域中女性患者的体征、信息长期隐身。 “我们的现代医疗体系正在辜负女性。”在《性别攸关》中，美国知名性与性别医学专家艾莉森·麦格雷戈（Alyson McGregor）证实了这一现状。在积累多年临床经验后，她越发感觉到现代医学体系是高度男性中心化的，其中的许多研究发现并不适用于女性患者。“如果你是一名女性，你就有更大风险被误诊、接受不恰当治疗或出现并发症。”即便很多时候，医生并非有意。

这套以男性为中心的医疗体系是如何形成的？这会在多大程度上影响患者的诊断结果和治疗效果？如果短期内这种医疗模式难以根本扭转，作为个体的女性患者又该如何提出正确的问题，引导整个就医过程朝着更有利于自身健康的方向发展？今天这篇文章从《性别攸关》出发，结合更多资料，聚焦医疗领域的女性健康。改变的第一步，往往先从察觉开始。 撰文｜申璐 女性的患病表现与男性不同 在《问心》中，患者杨贵兰的设定颇有代表性。快七十岁的杨贵兰是心脏科的“常客”，由于定期来检查，她和住院区的病人都很熟悉，甚至还会偶尔配合护士照料其他病人。即便住院后，她也总是偷偷藏酒喝，把各种油腻的零食藏在床头柜，是整个院区最不像“病人”的存在。直到观众看到，某个深夜里她独自落泪的侧影。她的丈夫和儿子都在一场地震中丧生。 杨贵兰患有“应激性心肌病”，又叫“心碎综合征”。这种病常见于女性患者，且病情触发机制和各类应激事件密切相关，患者体内的应激激素水平短时间迅速上升，引发左心室膨胀，严重时可能会使得整个心脏无法搏动。但即便如此，这种病症在临床上很容易被忽略。 一方面，常规的血管造影检查并不是为了它而设计，在成像中往往无法观察到血管狭窄等明显特征；另一方面，这种病“来得快去得快”，通过恰当的治疗，患者会在数天内好转，但只要造成应激的原因仍然存在，就随时有可能引发下次心衰。且由于它与应激激素相关，临床中很容易被误诊为“焦虑症”而错过医治时机。剧中杨贵兰的手术虽然基本顺利，但却没有撑过术后危险期，病逝于一系列术后并发症。

实际生活中，这种情况并不少见。据《美国心脏协会杂志》研究显示，女性死于严重心脏病发作的风险高达男性的三倍，而因心脏病猝死的女性中有64%先前并没有症状。 正如麦格雷戈在书中介绍，传统医疗文献中，女性的心脏病症状经常被描述为“不典型”。男性可能会表现出放射至左臂的疼痛，胸前区压榨感或其他“典型的”心脏病症状，而女性经常仅仅表现为轻微的疼痛和不适，相关症状更为弥散，且可能伴有疲惫、气短以及“什么地方出问题了”的强烈感觉。 不难想象，在诊室门口成排的患者群中，症状不那么“明显”的女性心脏病患者的优先级很容易下调，加上血管造影等成像看起来“没什么问题”，心脏问题在诊断过程中常会被误诊为“心理问题”。 这种性别差异不仅影响诊断初期的效果，也会限制救治手段的选择。在医疗剧中，我们常常能看到心脏病患者被推进急救室，然后通过“电击”以恢复正常心律，这是一种常见的抢救手段，医学上称之为“除颤”。医学研究还发现，通过冷却垫等方式给室颤患者降温，会极大改善预后效果。 但很多人不知道的是，当心跳完全停止，也就是心电图呈“直线”状态时，是不能除颤的，治疗手段就只有肾上腺素和老式的心肺复苏。遗憾的是，女性发生心脏骤停时，更多表现为这种心搏停止。 “以男性为中心的思路创造了一种针对男性的新疗法，却没有惠及女性。”麦格雷戈在书中写道，类似的事情非常普遍，这些研究起初依照男性模式开展，后续再通过测试逐渐应用于女性患者。但在那之前，许多女性已经失去了获得医治的可能性。 除心脏病领域外，现今医疗体系对女性的许多身体疾病都无法给出准确判断。临床实践中，不少医生只能根据“经验”判断患者病情，通常将看起来最合理的假设当成诊断结论，并用空泛的术语加以包装，“大而全”但缺乏具体的参考价值，比如“经前综合征”。 那么，这种以男性为中心的医疗体系是如何形成的？为何此类明显的性别数据缺口在医学界内部长期得不到填补？ “男性化”的现代医疗体系 当我们说起“女性健康”，很多时候会将其自然等同于专门的“生殖健康”，似乎直接指向的就是乳腺疾病或妇产科问题。实际上，女性健康涉及女性作为整体所面临的从肉体到心灵的各种问题。 然而，在医学领域，女性同样也长期以“第二性”存在——作为占人口二分之一的群体，却被另一部分人代言。在《看不见的女性》中，佩雷斯提出这种男性默认的偏见至少可以追溯至古希腊人。他们开创了把女性身体视为“残缺不全的男性身体”的潮流，认为雌性是“里外长反”的雄性。卵巢是女性的睾丸，子宫是女性的阴囊。它们之所以在体内而不是长出体外，是因为女性“生命热”不足，男性的身体是女性无法企及的理想。

即便在与女性健康直接相关的妇产科，女性也经历了被集体赶出产房的边缘化历程。意大利学者西尔维娅·费代里奇在《凯列班与女巫》中还原了这场篡权的终始。曾经，未来母亲的床边围绕的是一个女性群体。然而自17世纪下半叶开始，随着重商主义的兴起，对人口增长的需求急剧上升，国家对性行为、生育和家庭生活的干预也随之而来。

这一时期，为了保持理想的人口基数，社会层面以“猎巫”的名义尝试打破女性对身体和生育的控制。产房之外，女性的任何节育或非生育行为都被妖魔化。一墙之隔的产房之内，为了确保十月怀胎的妇女无法终止妊娠，产婆被边缘化，男医生集体进入产房，开始被视为真正的“生命赐予者”。而原先的产婆如果还想继续执业，她们就不得不成为国家的间谍，及时上报所有新生儿的数据。 尽管启蒙运动以来，整个医学领域在逐渐向科学化和专业化转变，越来越多的女性医护人员重回这一领域，但这种男性中心的偏见并没有根本扭转，而是隐藏于从研究规划、基金支持，到门诊和住院患者诊疗实践各个层面的运行逻辑中。 以拥有全球领先医疗体系的美国为例，1974年《国家研究法案》的出台确立了医学研究中的基本伦理原则，它将“育龄女性”明确列入受保护的对象，但这反而使得女性受试者数据在各项有益于健康的医学研究中被“名正言顺”地忽视。 麦格雷戈在书中披露，在实际的医学研究经费审批中，用于男性受试者的研究更容易获得资助。从研究的效率导向看，女性每月的月经周期是很难处理的不可控变量，其间荷尔蒙的波动会引发一系列的体内激素数据变化，为确保研究数据的精确度，研究人员不得不在每个研究阶段确认女性所处的月经周期段，但这些都会增加研究成本。更遑论在孕妇身上进行研究。“女性被认为是复杂的，因此她们被排除在外。”

实际情况却是，医学研究大可以堂而皇之地绕过女性，可疾病本身却并不会放过女性。这种性别数据缺口直接导致大部分时候，女性只能自己承担药物不良反应带来的风险。 据麦格雷戈称，以孕妇为例，她们现今所服用的治疗哮喘、高血压、焦虑症的药物都可能对胎儿构成风险，但她们对此一无所知。甚至即使是“泰诺”这种被认为在妊娠和哺乳期间唯一“安全”的止痛药，实际上也从来没有在孕妇身上进行过对照研究。更遗憾的是，这只是开始。 在研究结束后的后续流程中，这种男性偏倚被层层强化。医学研究大多都借由期刊发表触达更多一线医护人员。但这一层面中负责审核评议的期刊编辑目前仍然以男性为主，他们会有意无意挑选对他们而言重要或有启发的研究。当这些成果发表后，在医学课堂和临床问诊中，最初的缺口常被忽略不计表述为“同时适用于男性和女性”。 个体如何避免沦为医改的代价？ 不少读者可能在获知上述事实后仍有困惑，觉得即便整个医学界的偏见根深蒂固，但具体到临床实践，患者并非被动的承受者，她们难道不能主动和医生讲明症状和用药困惑吗？但凡曾去过医院就诊的女性可能或多或少都有过类似的体验，她们说得很清楚，感觉自己哪里不对劲，但医生不相信。麦格雷戈在书中分享了一个实际接诊中的真实案例。 确诊子宫肌瘤的莉迪亚在40岁时接受了子宫切除术，当时手术保留了她的卵巢和宫颈。几个月之后复诊时，她询问医生为什么还是时常觉得疼。医生却回答说：“这是子宫痛幻觉，就好像有人失去了肢体，但依旧能感觉到它的存在。” 莉迪亚愤怒反驳说：“我有子宫的时候也从来没疼得这么厉害过。”之后她又陆续去看了几位专家门诊，终于有一位愿意为她做剖腹探查手术，发现她患有IV期子宫内膜异位症，于是这场手术中，莉迪亚又失去了她的宫颈和输卵管。但疼痛仍然没有消失。 第二次手术后的几个月，莉迪亚持续排出血凝块。她觉察事情并没有那么简单，于是争取第三次检查，结果在手术室中，医生发现她的一侧卵巢有巨大的脓肿感染。最终，莉迪亚不得不把卵巢也切除了。

这并非个例。临床中，当女性讲述她们的症状时，更容易被怀疑是心理类疾病，甚至连英文中“歇斯底里”（Hysteria）这个词都源自古希腊语中的“子宫”（Hystera）。延伸至医疗领域，人们也下意识觉得女性容易出现不合逻辑、不可理喻的情感暴发。 于是当女性患者更“大声”地谈论疼痛时，医生们往往会反射性地“调低音量”，这在医学上被称为“燕特尔综合征”（Yentl Syndrome）。但其中的死循环在于，当一个处于疼痛中的患者没有得到应有的关注时，ta就越会放大自己的声音，这恰恰越会导致医生认为ta脆弱，笃定事情没那么严重。 相同境遇下，男性则更容易忽视自己的症状。《问心》中63岁的老王在得知自己有心梗风险后，仍然选择趁医生不注意偷偷离开医院，觉得自己没大事，“每天在朋友圈步数排名第一，这只是以前骨折的后遗症”。另一位病例庄家顺，因隐瞒病史导致手术失败离世，他一直说“自己没病”。这种男性特有的“嘴硬”很大程度因为他们都曾经是或正在是“家中的支柱”，男性就应该“坚忍且克制情绪”，不能大惊小怪，简言之“要像个男人”。 此前曾有不同研究证实，女性对疼痛的耐受度比男性低。从这个角度而言，这其实也意味着女性对可能导致生命危险的征兆更加敏感，这使得她们能比男性更容易在症状首次出现时就积极寻求治疗。只是整个医学界需要纠正自身的偏见。归根结底，医生应该治疗的是病人所承受的痛苦，而不是医生认为病人应该承受的痛苦。 在全书结尾，麦格雷戈坦言这场变革已经开始，但整个过程仍然缓慢。她呼吁患者要尽可能与医务人员进行有建设性的对话。这并不是为医疗体系免责，而是在漫漫医改的过程中，个体如何最大程度避免沦为医改的代价。“你要变得更强势。当你掌握了主动权，你就会享受主导自己的健康决策和路径的快乐。” 最后，书评君根据《性别攸关》这本书，整理摘录了一些你在下次就诊时可以尝试向医生提出的问题，这些或许能够帮助你得到基于个人情况的最佳治疗方案： 1.“对于我这个年龄段的女性来说，最新的建议是什么？ ——乳腺检查 ——巴氏涂片 ——其他常规检查 2. 作为女性，这项检查/操作有什么需要我特别关注的副作用吗？我的避孕措施/哺乳/激素替代疗法会影响这项检查的结果吗？ 3. 请告诉我这种药会有什么效果？基于我的性别、年龄、体重和健康状况，目前开出的服用剂量是合适的吗？ 4. 如果你被开了处方止痛药，请询问医生：这是一种阿片类药物吗（阿片类药物的副作用包括呼吸抑制，且存在明显性别差异，相同剂量下，女性更容易出现相关副作用症状）？ 除了阿片类药物和其他有成瘾风险的药物，你能开一些替代方案吗？ 5. 我观察到，自从我开始服用新药后，感觉有些不同。我担心它的代谢可能不如我以前的药物效果好，是否还有其他的我可以负担得起的备选？ 本文内容系独家原创。作者：申璐；编辑：荷花；校对：杨许丽。封面图片为电视剧《问心》剧照。未经新京报书面授权不得转载，欢迎转发至朋友圈。