痛症医师车耀汉

看热播韩剧《医生耀汉》了解：检察官的癌痛是怎样治疗的？ 作为一位中年男性，一般不怎么看电视连续剧，更不要说完整地追完一部韩剧。直到前几天有人向我推荐：“近期看到一部韩剧挺不错，叫《医生耀汉》，是专门讲你们疼痛科的，大家看了都说挺好看。”引起了我的兴趣，于是下载了下来，完整的看了一遍。作为一名疼痛科医生，我对该剧的评价就是：虽然为了剧情需要，设置了一些过度和比较夸张的情节冲突，而且所有医生的白大褂都像风衣一样潇洒而不合情理，但总体而言，无论是故事情节、演员水平，还是医疗剧剧情的合理性和医疗细节的把握度，以及医疗剧所反映的社会现实和人文深度，都非常棒，可以说是秒杀国内所有的医疗剧！总评：8.5分（10分制）。 首先，不得不承认，韩剧之所以能够在国内流行，是因为有许多我们国内电视制作达不到的高度和水平。不只是因为韩剧的男女主角和配角都很漂亮，也不只是因为人家的故事情节都很感人，我觉得最重要的是：用心！这个用心并不只是说人家男女主角配角都有演技，在用心演，不抠图，而且表现在每一个细节方面。比如说，医疗剧，一定要有专业水准，在细节上表现到位，不要让内行一看就是漏洞百出。就像这部电视剧演的一样：是室颤，剧中出现的就是室颤；心率慢，剧中出现的就是心率慢；脉氧饱和度低，剧中出现的就是脉氧饱和度低，气管插管深度，甚至手术的每一个细节都非常非常到位（当然，一些小问题还是有的，但至少看起来像是那么回事）。不像国内的医疗剧，那里面的医疗漏洞让我看了第一集就不准备再看第二集（好吧，这就是我不看国内医疗剧的重要原因）。另外，最重要的是，这部电视剧拍的非常有深度，对于生命、对于死亡，尤其对安乐死和安宁疗护有着非常深刻的阐述。我想，这是吸引我看下去的最重要的原因。

监护仪显示心率31次，确实是心率慢。

除颤仪显示室颤

演员回报是室颤

演员的化妆和影像学一致

演员的化妆和影像学都是一致的！我见过国内电视剧放个胸片说是脑瘤的！

图中所见，演员气管插管深度大约为21cm，和现实手术气管插管时深度都是一样的（女性20-22cm）！

通过这部《医生耀汉》（又译作《痛症医生车耀汉》），我们除了可以看到韩剧的用心外，还可以随着剧情发展，了解到一系列和痛症科（国内称之为疼痛科）密切相关的疾病，比如常见的带状疱疹后遗神经痛、癌痛、三叉神经痛，也有非常罕见的先天性无痛症、法布瑞氏综合征、腹型癫痫等，也可以说是一部有关疼痛科疾病的科普剧。当然，由于剧情限制，只能让观众了解到一些疾病的最基本概念和大体治疗方案，而不能知道详细情况。因此，作为疼痛科的医生，我觉得有必要科普一下相关知识，一方面可以让大家更好地理解剧情，另一方面，也算是对疼痛科的相关疾病做一些介绍。 剧中男二号检察官（李奎炯饰）和男一号车耀汉（池晟饰）最开始可以说是一对冤家。剧情开始车耀汉就是因为涉嫌协助临终患者安乐死被检察官送进监狱。后来出狱后通过错综复杂的情节而互相理解，再后来检察官因为胃癌导致的剧烈癌痛主动找到车耀汉医治，甚至在剧终车耀汉病情恢复回国的时候，还和检察官一起参加会议，探讨安乐死和安宁疗护。编剧甚至还通过车耀汉和检察官（已经带癌生存三年多）的对话揭示癌症患者应该如何看待生命和死亡。

在剧中有一个重要情节，就是胃癌三期的检察官因为剧烈癌痛，大剂量止痛药物控制不佳而找到车耀汉的时候，车耀汉建议他做鞘内置管镇痛。很多人不知道鞘内置管镇痛是什么东东。因此，我就此给大家做一个科普。

什么是鞘内置管镇痛术呢？ 我们都知道，许多癌症患者都伴有疼痛，对于癌痛患者，最多见的就是以吗啡等阿片药物为主的镇痛治疗。可是，许多人不知道的是，吗啡等阿片药物是中枢性止痛药，药物必须到达大脑中枢才能起到镇痛作用。但口服300mg吗啡，通过胃肠道吸收到达血液，再经血液循环到达全身，最后到达大脑起到镇痛作用的，只有仅仅1mg！剩下的299mg到哪里去了？一部分被代谢了，还有一部分作用于全身各处，产生了严重恶心、呕吐、便秘和小便困难等不良反应！（如下图）

能不能只把1mg吗啡通过某种方式直接作用到大脑，起到口服300mg吗啡的止痛效果，而刚好避免大剂量吗啡带来的不良反应呢？答案就是：能！那就是鞘内置管镇痛（又称作蛛网膜下腔置管镇痛）。 我们知道，椎管通过外面的骨性结构和里面的脑脊液一起，保护着脊髓不受伤害。而脑脊液是循环的，和大脑相通。我们通过一种特殊的途径：腰穿（就是剖宫产做麻醉时的那种穿刺，创伤非常小），然后把1mg吗啡注射到脑脊液里面，然后通过脑脊液循环作用到大脑和脊髓的吗啡受体，就可以达到口服300mg的效果了。这道理，就类似于咱河南省的考生每300个才能有一个考生通过高考直接考上清华北大等985高校，可是某个优秀考生，可以不用考试，而是通过保送或者其他特殊途径，绕过高考，直接进入清华北大是一个道理。这个特殊途径，就类似于癌痛患者的鞘内置管镇痛。 当然，为了达到持续长期进行镇痛，我们会在里面埋置一根非常细的导管，导管一端在腰椎管脑脊液里，另外一端埋到腹部皮肤下面，通过驱动装置，源源不断地慢慢把小剂量止痛药物运送到蛛网膜下腔，就像《医生耀汉》里面讲的那样，不但止痛效果好（1mg相当于口服300mg吗啡），而且不良反应更少。创伤有多大？局麻下，一个2-3cm的皮肤小口而已！

（鞘内置管镇痛示意图。优点：效果好，不良反应少，创伤小。）

因为这是一种非常成熟的微创镇痛手术，因此被国际上广泛应用于难治性疼痛尤其是难治性癌痛患者的治疗。因此也是这个原因，被拿来作为了这部韩剧的素材之一。 鞘内置管镇痛的效果，看看《医生耀汉》中原来被疼痛折磨的死去活来的检查官手术三年后的自述就知道了。想想看，如果不是做了鞘内镇痛，早已经被大剂量止痛药物折磨的死去活来的检察官，会在3年后，说“但有好好活着吗？”（实际上临床中许多做了鞘内镇痛的患者也是如此！）

那么，什么时候应该做鞘内置管镇痛呢？以前的观点认为只有大剂量阿片药物控制不好时才作为第四阶梯应用。然而，最近越来越多的研究表明：如果具有这些微创镇痛治疗的适应症，由于其效果更好，不良反应更少，可以让病人不用和少用阿片类止痛药物，从而免疫功能抑制更轻，因此越早做，病人生活质量越高，而且生存时间也比不用或者晚用微创镇痛的病人更长！简单说，只要有鞘内置管镇痛的适应症，越早做微创，止痛效果越好，生活质量越高，活的越长！太晚应用，有可能就像肿瘤治疗一样，失去最佳治疗时机而达不到最佳效果！ 目前，河南省肿瘤医院疼痛科已经通过鞘内药物连续输注镇痛这种方式缓解了近两百例应用大剂量吗啡都效果不好的难治性癌痛患者，治疗病例数位于全国前列，取得了非常好的经验和疗效。 —————————————————————————————— 注：文中图片，均来源于网络韩剧《医生耀汉》。如有侵权，请联系我删除。谢谢！ 作者简介：谢广伦，医学博士，副主任医师，副教授，郑州大学附属肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长：难治性癌痛、神经痛及肿瘤姑息支持治疗。 可添加微信公众号“河南省疼痛诊疗及姑息康复联盟”，了解更多疼痛诊疗知识。

猜测的惊险并没有发生，没想到关掉呼吸机的会是患者的孩子。医药公司研究的，也不是治愈百病的药，而是安乐死的致死药剂。 这已是走入了一个极端——世间满是病痛，解决之法唯有死亡而已。 那么第12集标题也就并不奇怪了。

薛定谔的猫 “薛定谔的猫”是一个非常非常有名的量子物理学实验，大家或多或少都听说过。该实验描述将一只猫关在箱子里，箱子里有放射性的镭和毒药，猫会不会死取决于镭是否衰变，根据量子力学理论，镭处于衰变和没有衰变两种状态的叠加，也就是说猫处于死和没死两种状态的叠加。打开箱子的一刻，叠加态突然结束，就知道了猫的确定态。 也就是说，打开箱子观测猫的那一眼，决定了猫的生死。

箱中的猫又死又活

在孙检察官质问车耀汉的时候，车耀汉说道： “像现在这样医学发展又发展，人就算不是活着却能维持活着的医学状态，生死的边界会更模糊。” 死亡的一刻究竟是什么时候呢？孩子说是当那个人的记忆消逝的时候。《爱在午夜降临前》中，又说到一个亡故的人，别人对他的记忆是来了又去，周而复始，他就像逝去很多次。死亡可能是失去自主意识的时刻。医学上的死亡是呼吸心跳停止，又有呼吸心跳还在而脑死亡的情况。 除了他人的回忆，对当事人来说，它的问题在于失去自主意识的时候人是不是还算活着，“灵魂”或者说“思想”、“记忆”究竟有多重要，该从感性上考虑生死，还是单纯在物理实质上确定出标准？ 又回到了安乐死的话题，医生或者患者家属是否有权决定患者在生理上死亡？ 究竟有谁具有那个权力，打开薛定谔的猫箱，决定猫的生死？ 姜诗英父亲的生死，就要依靠一个伦理委员会，根据对院长和科长的支持程度来投票决定。 那个致死药剂名叫“智天使”，它是三大天使之一，是伊甸园的守护者，也是一个“仲裁者”。

制药公司就是试图让安乐死合法化和制造特殊药剂，等于控制一种予人生死的权力，让手拿药剂的医生担当仲裁者的角色，按照法律做出结论。 而车耀汉认为，安乐死的合法化——那种条文确定的标准是不适应现实的。条文是理性的规范的，而实际中有很多感性的部分，有的患者就算符合安乐死的条件也不应该实行，医生不应该轻易地按照条规判断患者的生死，没有能满足所有人的法律，也没有能满足所有人的医疗，一刀切总会造成可怕的后果。 “那个时候需要有人对生命做有利的决定，判断对患者来说最有利的是什么，我认为这是医生的职责。”

这是车耀汉得出的结论，他想做的，是直到最后都从患者的角度考虑，究竟对患者来说，尊严重要还是维持生命体征重要？是忍受痛苦消除遗憾重要，还是带着遗憾死去、不再承受痛苦更重要？ 他体现出的是一种人性的关怀，但是这条路实在艰难，努力地辨别患者的真正需求——实际中又有多少医生可以做到？ 安慰 “安慰”是第11集的标题。 一位开结核病疗养院的美国医生特鲁多，在墓碑上刻了一句话：“To Cure Sometimes.To Relieve Often.To Comfort Always.” "偶尔治愈，常常帮助，总是安慰。" 讲的主要是医生除了生理上的治疗之外，还应该给予患者更多的人文关怀。那几个年轻医生组建的实现愿望的俱乐部，就是为了安慰患者。 剧中的“安慰”还体现在以下几处： 1、对演员俞丽慧母子来说，再见孩子一面是对母亲的安慰，对孩子来说，让母亲不再痛苦是他希望为母亲做到的安慰。 2、车耀汉对俞丽慧的儿子的安慰，包括故意不说出实情。 3、孙检察官和车耀汉的对话，其实也是检察官试图从车耀汉那里得到一个答案。 4、姜家姐妹之间的逐渐互相理解和互相安慰。 5、在姜美莱看望过父亲之后，李由准医生带着小喵咪来见她，还来了一个“月色很美”梗。 当然，最重要的一组，是我们的主角CP。 在车耀汉被警察带走询问前，他先给了姜诗英一个承诺：“如果我身边出现什么问题，你会第一个知道，因为我第一个告诉的会是你，我保证。” 他不明确地说到底是谁关了呼吸机，而只是让她安心，说明这会儿他不会有事。 这是车教授对姜诗英的安慰，虽是应一时之急，却形似告白，细想更加难得，哪怕是夫妻间也不敢轻易做出这种诺言。

在事情平定之后，两人在天台见面，姜诗英知道了车教授的病情很严重后，说出了：“请您安慰我”的话，这又是一条神仙表白——比起你面对自己的死亡，我面对喜欢的人的死亡危机是更加痛苦的，爱有多深就有多痛。 车教授的感情是谨慎而克制的， 一个轻轻的拥抱，姜诗英抵着他的肩膀彻底哭出来，从此这段关系再也不是暧昧不清。

监护人是特别的身份，它意味着一方对另一方的责任，意味着耐心、保护和陪伴，他总是不太适应，有时还会发笑，但姜诗英足够勇敢也足够固执，要求牵手要求按时吃饭，她的单刀直入，对车教授来说是从未体会过的安慰，从来没想过有人会在他的房间里，不是想要揭发他秘密，而是要照顾他。

脉搏加快还能是什么原因？看着她心跳就“哐哐哐哐”的。

总是这样含蓄地隐藏起来，这就是车教授的心思，他是一杯75度的黑咖，放在那里不显山露水，得要吹一吹才能冒起烟气，不加奶不加糖，喝一口是苦闷酸涩，但回味甘美；姜诗英是冰摩卡，最苦的意式浓缩加上牛奶，还要有甜甜的巧克力酱，冰块的清醒和爽快，充满层次，整体口感温柔顺滑。 车教授去买咖啡，13罐冰美式，只有1罐冰摩卡。

他说治疗患者不是出于怜悯也不是出于好奇，而是出于对死亡恐惧的认同，希望能和患者走到最后。 对死亡的恐惧啊，在他喜欢一个人时，在那个人感谢他努力活下来待在她身边时，让他心酸又感动地流下眼泪。 也让他望着和死亡搏斗的孩子时哭泣，那个和自己相同病症的孩子面临的亦有可能就是他的结局，他会竭尽全力地救他，就像他自己还想为了某些人和很多事活下去。

我们的约定 可能是触碰变多了。他给她消毒处理手心的挫伤，她自然握住了他的拇指；后来他左臂骨折，她伸手摸了摸石膏。她哭哭啼啼的时候他倾身抹泪，指间关节在下巴上摩挲而过；后来他在病床上睡着，她悄悄碰了碰他的脸颊。

车教授和姜诗英还是一样，没有太多浓烈的感情戏，大约下周就能迎来大结局，言情剧居然到现在连个吻戏都没有，不常见，但不是有吻戏就是感情深，却道是静水深流、表面平淡内里契合也很能打动人。 分明她多了几分大胆，试体温时双手贴在他颈窝处，视频电话前拨拉着他的刘海。他的贴心和退让又多了几分，看她在办公室睡着就轻手轻脚披衣服，挪椅子都控制着力度；她让他退烧再走，他就乖乖坐回病床。好像有了些恋人间的感觉。

最有意思的是那通深夜的电话，接电话前车耀汉收到了美国克利夫兰(Clevlend)的研究所的录用通知，找到CIPA的治愈方法是他从小的愿望，也是和基石(奇锡)的约定。 那时姜诗英在办公室通宵查资料，醒来告诉他那个研究所的信息时，他神情就有几分躲藏。 他准备去美国了，做出这个选择的时候姜诗英来了电话，想叫他一起去运动，车教授说:“诗英，之前我说过吧，我会努力不让你担心的，你不要太担心我。”这是和她的约定，一起运动却是不能答应了，更害怕他去了美国她会没完没了的担心。

姜诗英说:“不是担心，这是期待——和喜欢的人健康地、长久地在一起。” 他眼里都是泪光，只说:“我知道。” 他不知道的是，她在打电话前也回忆了提到克利夫兰时他的反应，还有他突然的道谢，知道很多难受和抉择他都不会说，心里已有计较。 所以她说:“你知道什么啊，你什么都不知道。”

写在石膏纱布上的“请不要随便生病”也是个约定，一个无法实现的约定，他的病生来无药可医。

所以当车耀汉在抢救奇锡的时候，听到心率长长的警告声，他看向石膏上的那行字。奇锡死了，自己的耳炎没有好转，两个约定都破灭了…… 预告很好理解，美莱半夜摇醒姐姐，李医生载着姜诗英一路飙车无非是去机场见车教授。很有可能他是不告而别。

也许正是因为喜欢，为了未来，才要走开。 但她始终会追上。

困难的承担，容易的仇恨 车耀汉终究是个斗士，陪伴患者到最后就是他的信念，他会为实现生命的意义奋战到最后一刻。 所以他绝对不会接受“智天使(基路伯)”。 因为那可能会成为一个借口，医生和患者都不再奋斗，而轻易选择死亡来逃避。

姜诗英如果不是遇到车教授，已经在马达加斯加度假了，现在她能承受父亲的离开，也能承担对一个无法治愈的人的爱。 孙检查官是把失去爱子的痛苦，转化为追求正义，执着地搜查危害别人生命的罪人，让儿子的惨剧不会再发生。 他却没有及时掐灭护士的复仇火苗，比起自己背负失去女儿的痛苦，去仇恨别人多容易啊。

她想要那个杀人犯承受百千倍的磨难，杀人犯又何尝不是个懦弱的人？恐怕是因为得了绝症，才要害死健康无辜的孩子。 车耀汉对韩律师说，你是为了你自己。 “……遇到困难的时候，他还有可能采取自杀这种极端的方式。这个时候，个人已经完全放弃了解决问题的想法，对于自己的处境，他已经无能为力了。如果我们明白自杀的行为意味着一种报复或苛责，便可以明白自杀者不过是试图从自杀中获取一定程度的优越感……”（《自卑与超越》） 死亡是无可避免的，制造致死药的李元吉等人，才是真正害怕死亡的人。 肉体的病只是一种具象化的负担，实际上每个人都可能遇到种种艰难和烦恼，死亡和逃避很容易，难的是如何背负着这些负担继续生活下去，奋战直至最后一刻。